PREWENCJA URAZU BARKU W SIATKÓWCE

WSTĘP

Siatkówka jest bardzo złożoną dyscypliną sportową, która stawia zawodnikom wysokie wymagania techniczne i atletyczne. Częste przyspieszenia i zrywy,  a także powtarzające się maksymalne skoki i ruchy “overhead” sprawiają, że ta aktywność jest częstą przyczyną urazów sportowych [1].

Urazy barku (połączenie ostrych i przewlekłych) stanowią 8–20% wszystkich urazów siatkarskich [2], co stanowi drugi najczęściej występujący stan przeciążenia [3].

Przewlekłe urazy mają niską częstość występowania w porównaniu do ostrych, a objawy pojawiają się stopniowo [4]. Stanowią one około 19% wszystkich urazów siatkarskich i skutkują największą stratą czasu w treningach i zawodach [5].

Powtarzające się ruchy rotacji zewnętrznej i unoszenia barku są typowe w siatkówce i innych dyscyplinach klasyfikowanych jako „sporty nad głową”. Podczas atakowania i serwowania siatkarze ustawiają ramię w niezwykle stresującej pozycji, odwodząc i rotując staw ramienno-łopatkowy, z jednoczesnym ekscentrycznym skurczem mięśni rotatorów w celu spowolnienia kończyny górnej po kontakcie z piłką [6]. Organizm siatkarza pozwoli uderzyć piłkę tak mocno, jak bezpiecznie będzie mógł wyhamować ramię po wykonaniu ataku. Im większa siła mięśni antagonistycznych (stożka rotatorów, retraktorów łopatki), tym większa siła koncentryczna. To ekscentryczne przeciążenie wraz z powtarzającymi się obciążeniami ścięgien mięśni stożka rotatorów barku i torebki stawowej, uważa się za główne przyczyny urazów spowodowanych przeciążeniem barku. Skutkuje to bólem, osłabieniem i zmniejszonym zakresem ruchu.

Ruchy znad głowy stanowią bardzo duże obciążenie dla barku, zwłaszcza dla struktur stabilizujących staw. U siatkarzy/ siatkarek działanie tych sił powtarza się setki razy i może prowadzić do wielu uszkodzeń wywołanych nadmiernym “zużyciem”. Staw ramienny cechuje się dużą mobilnością- przyjmuje ponad 1600 pozycji w trójwymiarowej przestrzeni [7]. Duża mobilność na pewno stanowi ogromy plus, natomiast odbywa się ona kosztem stabilności barku.

ANATOMIA W SKRÓCIE

Staw ramienny składa się z trzech kości: kości ramiennej, łopatki i obojczyka i licznych tkanek je otaczających.

Głowa kości ramiennej jest wpasowana w okrągłe zagłębienie (panewka stawowa) znajdujące się na łopatce. Zewnętrzny brzeg panewki jest otoczony pierścieniem tkanki łącznej, noszącym nazwę obrąbka stawowego. Obrąbek stawowy pogłębia panewkę oraz pomaga w stabilizowaniu stawu ramiennego. Służy także jako punkt przyczepu dla wielu więzadeł barku oraz jednego ze ścięgien mięśnia dwugłowego ramienia. Silna tkanka łączna, nosząca nazwę torebki stawowej, jest siecią więzadeł barku i utrzymuje głowę kości ramiennej pośrodku panewki stawowej. Aby ułatwić poruszanie się barku, płyn maziowy smaruje torebkę barkową i staw.

Oprócz więzadeł i stożka rotatorów, górne mięśnie grzbietu również odgrywają ważną rolę w utrzymywaniu stabilności barku. Do mięśni tych zaliczają się: mięsień czworoboczny grzbietu, mięsień dźwigacz łopatki, mięsień równoległoboczny i mięsień zębaty przedni; są to mięśnie stabilizujące łopatkę. Sterują one łopatką i obojczykiem, tworzącymi obręcz barkową, stanowiącą podstawę stawu ramiennego.

PRZYCZYNA KONTUZJI

Kiedy siatkarz wykonuje ruchy ‘overhead’ z dużą siłą, powoduje to znaczne obciążenie dla anatomicznych struktur, które utrzymują głowę kości ramiennej pośrodku panewki stawowej.

1 – faza napinania może być zdefiniowana jako okres pomiędzy przygotowaniem do ruchu a momentem, w którym bark rozpoczyna wybuchową fazę przyspieszenia do przodu. Początkowo atleta odwodzi i obraca na zewnątrz kończynę, utrzymując zgięty łokieć. Pod koniec tej fazy bark jest maksymalnie zrotowany i wyprostowany na zewnątrz, z odwiedzeniem kończyny górnej ≥90°.

2 – faza przyspieszenia faktycznie zaczyna się od zgięcia odcinka lędźwiowego i rotacji tułowia.  Wytworzony w ten sposób pęd jest kierowany przez łopatkę do obręczy barkowej oraz nadgarstka i ręki (najbardziej dystalne ogniwa łańcucha kinetycznego). Gdy kończyna górna porusza się do przodu, przyspiesza poprzez połączenie wyprostu, przywodzenia i rotacji wewnętrznej ramienia.

Po kontakcie z piłką rozpoczyna się faza zwalniania. Podstawowym celem fazy zwalniania/kontynuacji jest rozproszenie energii nagromadzonej podczas przyspieszania, przy jednoczesnej minimalizacji naprężeń wokół barku. Kontynuacja ruchu następuje poprzez połączenie przywodzenia kończyny górnej i wewnętrznej rotacji barku i jest hamowana przez ekscentryczne działanie stożka rotatorów.

Gdyby nie dynamiczne, stabilizujące działanie grupy czterech mięśni, staw barkowy uległby zwichnięciu po każdym ataku bądź zagrywce ! W ten sposób ruch ataku lub serwowania nad głową powoduje, że ramię przechodzi przez szeroki aktywny zakres ruchu z dużą prędkością. W kończynie górnej generowane są ogromne siły, narażając struktury obręczy barkowej na duże ryzyko kontuzji.

Gdy jedna ze struktur – taka jak kompleks więzadeł – ulega osłabieniu z powodu powtarzalnego nadużywania, inne elementy muszą wytrzymać przeciążenia. W rezultacie, u siatkarzy może dochodzić do wielu różnych urazów barku.

Dodatkową przyczyną kontuzji barku, może być złe zarządzanie objętością treningową. Często dochodzi do zbyt dużej ilości ataków na treningu oraz w tygodniu. Objętość treningowa wpływa na to, że obręcz barkowa może być mocno obciążona. Dokładając do tego trening siłowy, w którym występują ruchy wyciskania, czy podciągania zwiększamy siłę barku, natomiast z drugiej strony głowa kości ramiennej jest wciąż wypychana do przodu i może pojawić się problem niestabilności barku.

NAJCZĘSTSZE URAZY BARKU W SIATKÓWCE:

1. USZKODZENIE TYPU SLAP – w urazie typu SLAP górna część obrąbka panewki stawowej ulega uszkodzeniu. Ten obszar jest również punktem przyczepu długiej głowy bicepsa do obrąbka. Uszkodzenie typu SLAP dotyczy zarówno przedniej jak i tylnej części tego miejsca przyczepu.
2. ZAPALENIE I ZERWANIE ŚCIĘGIEN STOŻKA ROTATORÓW – kiedy mięsień lub ścięgno jest nadmiernie obciążane, ulega stanowi zapalnemu. Stożek rotatorów często ulega podrażnieniom u siatkarzy, co prowadzi do zapalenia ścięgien.
3. ZESPÓŁ CIASNOTY WEWNĘTRZNEJ – stan patologiczny charakteryzujący się nadmiernym lub powtarzającym się kontaktem guzka większego głowy kości ramiennej z tylno-górną powierzchnią panewki, gdy ramię jest odwiedzione i obrócone na zewnątrz. Takie ustawienie ramienia prowadzi do ucisku stożka rotatorów i obrąbka panewki przez struktury kostne stawu ramienno-łopatkowego. [8]
4. DEFICYT ROTACJI WEWNĘTRZNEJ – maksymalna rotacja zewnętrzna, która jest niezbędna do wykonania uderzenia o dużej prędkości, zwykle wywołuje rozciąganie i rozluźnienie więzadeł w przedniej części barku. Naturalnym i powszechnym skutkiem jest napięcie się tkanek miękkich w tylnej części stawu ramiennego, co prowadzi do utraty rotacji wewnętrznej. Ta utrata rotacji wewnętrznej stwarza wysokie ryzyko przerwania obrąbka stawowego lub stożka rotatorów.
5. DYSFUNKCJE ŁOPATKI, m.in. DYSKINEZA ŁOPATKI – jest definiowana jako zaburzenie jej neutralnego położenia lub ruchomości w trakcie wykonywania ruchu odwodzenia lub zgięcia w stawie ramiennym. Zmiana ta dotyczy nieprawidłowego ułożenia krawędzi przyśrodkowej i kąta dolnego łopatki w stosunku do klatki piersiowej i kręgosłupa zarówno w pozycji statycznej, jak i podczas ruchu.

PREWENCJA- Czym właściwie jest?

Kontuzje w sporcie wynikają z wielu nakładających się na siebie czynników. W takim razie, czy jako trenerzy jesteśmy w stanie na to odpowiedzieć i stworzyć skuteczny program prewencji, który będzie możliwie niwelować ryzyko kontuzji? Czym jest taki program? Kto powinien go wykonywać? Jak długo i w ilu powtórzeniach ? Czy będziemy wiedzieli czy i jak bardzo jest skuteczny?

Wieloczynnikowy model prewencji kontuzji: [9]

• Rozgrzewka, ćwiczenia,
• Monitoring, zarządzanie obciążeniem,
• Regeneracja,
• Środowisko,
• Aspekt psychologiczny.

 

Rozwińmy temat:

• ROZGRZEWKA– przy programowaniu rozgrzewki warto zastanowić się, co możemy do niej “przemycić”.  Jako trenerzy przygotowania motorycznego, mamy wyznaczony fragment, w którym decydujemy co siatkarze/siatkarki wykonają- dobierzmy odpowiednio ćwiczenia, ich objętość oraz częstotliwość, tak aby przeciwdziałać kontuzjom;
• MONITORING– bądźmy świadomi jak wygląda nasz siatkarz/siatkarka. Obserwujmy, testujmy, badajmy. Wyciągajmy wnioski z danych, które możemy zbierać codziennie w trakcie jednostek treningowych;
• REGENERACJA– o istocie regeneracji w siatkówce wielokrotnie wspominaliśmy. Jest to niebywale ważny aspekt dla sportowca. Pełni ogromną rolę zapobiegającą kontuzjom oraz urazom;
• ŚRODOWISKO– wszelkie zewnętrzne czynniki, które mogą zabezpieczyć atletę przed kontuzją, np. obuwie w jakim trenuje siatkarz; nawierzchnia- parkiet, na którym siatkarze wykonują setki skoków; stosowane stabilizatory, ortezy, taping; zapewnienie bezpieczeństwa w trakcie treningów i meczów;
• ASPEKT PSYCHOLOGICZNY– nie zapominajmy, że każdy siatkarz/siatkarka są również ludźmi, którzy mogą mieć swoje problemy, wyzwania, czy trudności. Może zdarzyć się trening, na którym sportowiec będzie nieskupiony, myślami gdzie indziej- to również może stać się czynnikiem prowadzącym do urazu.

PREWENCJA STAWU BARKOWEGO

W ostatnich latach dużo uwagi poświęca się prewencji występowania urazów barku u sportowców wykonujących uderzenia/rzuty. Dbanie o formę, prawidłowa technika oraz odpowiednio długie przerwy pozwalają zapobiegać urazom podczas wykonywania ataków, czy zagrywek wśród siatkarzy i siatkarek. Sportowcy powinni również starać się zachować prawidłową funkcję obręczy barkowej poprzez odpowiednie rozciąganie oraz ćwiczenia wzmacniające mięśnie górnej części grzbietu oraz tułowia. Istotne będzie również zadbanie o mięśnie antagonistyczne, które wyhamowują ruch.

Zapobieganie bólowi i urazom barku zaczyna się od off-seasonu i trwa przez cały sezon. Plan treningowy, który wykonuje siatkarz/ siatkarka (szczególnie w off-seasonie) powinien koncentrować się na ćwiczeniach rozciągających i wzmacniających mniejsze grupy mięśniowe. W okresie “wakacji” sportowiec ma więcej czasu na wykonywanie “nudnych i drobnych” ćwiczeń prewencyjnych.

Ćwiczenia rozciągające powinny koncentrować się na strukturach tylnych (Rysunek 1). Ćwiczenia powinny być wykonywane jako powolne rozciąganie, utrzymując pozycję przez co najmniej 45 sekund w punkcie lekkiego dyskomfortu. Należy jednak pamiętać, że zbyt duża elastyczność może stać się obciążeniem. U osoby, która już ma wiotką torebkę stawu ramienno-łopatkowego, dalsze rozciąganie może predysponować nawet do niestabilności stawu. Program rozciągania musi być indywidualnie zaprojektowany dla każdego sportowca, kładąc nacisk na rozwój elastyczności tam, gdzie jej brakuje.

Ćwiczenia wzmacniające powinny koncentrować się na głównych stabilizatorach stawu ramienno-łopatkowego – mięśniach stożka rotatorów – i stabilizatorach łopatki (Rysunek 2). Należy zauważyć, że ćwiczenia barków często stosowane w programie treningu siłowego dla siatkarzy, np. wyciskanie na ławce, ściąganie drążka– w rzeczywistości raczej zwiększają ryzyko kontuzji barku, niż je zmniejszają, jeśli są stosowane w izolacji. Można to wyjaśnić faktem, że izolowane wzmacnianie mięśnia naramiennego, piersiowego większego i najszerszego grzbietu prawdopodobnie zwiększy prędkość i moment obrotowy ramienia, a tym samym dodatkowo obciąży stabilizatory stawu ramienno-łopatkowego. Ćwiczenia te należy zatem łączyć z programem mającym na celu poprawę siły stożka rotatorów i kontroli łopatki.

Na koniec, rozgrzewka przed treningiem siatkarskim obręczy barkowej jest kluczowa, aby zapobiec urazom barku. Program rozgrzewki powinien obejmować ćwiczenia mające na celu podniesienie temperatury, stretching, mobilizacje, aktywacje. Rozgrzewka kończy się ćwiczeniami z piłką, najpierw uderzając z niską intensywnością, a następnie przechodząc do pełnej intensywności.

Dodatkowo, siatkarz bądź siatkarka może wykonywać, np. przed treningiem dodatkowe ćwiczenia prewencyjne na obręcz barkową. Oczywiście, należy to uzależnić od ilości wykonywanych w trakcie treningów ataków.  2-3 ćwiczenia wzmacniające małe grupy mięśniowe, oprócz działania prewencyjnego,  dodatkowo przygotują staw barkowy do treningu siatkarskiego.

PODSUMOWANIE

Atakowanie i zagrywanie, powodują ogromne obciążenie obręczy barkowej. Aby uniknąć kontuzji, obciążenie musi zostać wchłonięte i rozproszone przez mechanizmy stabilizujące bark.

Działając zatem prewencyjnie, zadbajmy o:

• stabilizatory statyczne – staw ramienny, obrąbek stawowy, torebka więzadłowa barku;
• stabilizatory dynamiczne- stożek rotatorów- mięśnie: nadgrzebieniowe, podgrzebieniowe, obły mniejszy oraz podłopatkowy.

 

Kolejna równie istotna kwestia! Pamiętajmy o monitorowaniu zawodnika, aby nie dopuścić do sytuacji overloadingu. Jako trenerzy musimy bardzo dobrze zarządzać objętością treningową. Zawodnik/zawodniczka wykonuje ogromną ilość ataków, czy zagrywek. Co możemy zrobić?  Wspomóżmy sportowca ćwiczeniami rozciągającymi i wzmacniającymi odpowiednie grupy mięśniowe. Dla przykładu- poprawa rotacji wewnętrznej, rozciąganie tylnej torebki stawowej, wzmocnienie rotacji zewnętrznej, stabilizacja barku, itd.

Nie zapominajmy o żadnym czynniku, który może stać się skutecznym działaniem prewencyjnym. Czasem może to być zestaw dodatkowych ćwiczeń do wykonania, a czasem obserwacja, czy rozmowa ze sportowcem. Drobne kwestie, które mogą przyczynić się w znacznym stopniu do uniknięcia kontuzji.

1. Chan, Yuan, Li, Chien i Tsang, 1993; Kujala i in., 1995
2. (Augustsson, Augustsson, Thomee ́, & Svantesson, 2006; Briner & Kacmar, 1997)
3. (Kugler, Kru ̈ ger-Franke, Reininger, Trouillier, & Rosemeyer, 1996; Reeser, Verhagen, Briner, Askeland, & Bahr, 2006).
4. (Aagaard & Jørgensen, 1996; Verhagen, Van der Beek, Bouter, Bahr, & Van Mechelen, 2004)
5. (Seminati & Minetti, 2013)
6. (Ferretti, Cerullo i Russo, 1987; Reeser, Fleisig, Cools, Yount i Magnes, 2013; Rokito, Jobe, Pink, Perry i Brault, 1998)
7. sportsinjurybulletin.com/shoulder
8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19059895/
9. https://fizjomate.pl/blog/prewencja-kontuzji-w-sporcie/
10. RYSUNKI 1, 2, RYCINA 1- Handbook of Sports Medicine and Science- Volleyball, second edition