Wstęp
Urazy stawu ramiennego są bardzo częste we wszystkich sportach „overhead”. W siatkówce stanowią do 20% wszystkich urazów [1]. Dzieje się tak, ponieważ obręcz barkowa gwarantuje ekstremalne zakresy ruchomości, pozwalające na obszerne ruchy jakimi niewątpliwie są ataki siatkarskie. Dorosły siatkarz reprezentacyjny, w ciągu jednego sezonu może wykonać nawet 40000 ataków [1]. Jest to ogromna objętość, rzadko spotykana wśród innych sportów rzutowych. Dużą ruchomość samego stawu ramiennego zawdzięczamy niewielkiej ilości, luźno upakowanych, pasywnych struktur stabilizujących – więzadeł i torebki stawowej. Duża ruchomość, duża objętość ataków oraz ogromne siły oddziałowujące na staw podczas ruchów ataku, sprawiają, że ryzyko kontuzji jest ogromne. Dlatego staw ramienny potrzebuje stabilności, którą gwarantują tak zwane „aktywne więzadła” czyli stożek rotatorów (eng. Rotator cuff), nazywany zamiennie stożkiem kompresyjnym (eng. Compressive cuff). Ta druga nazwa sugeruje najważniejszą funkcję stożka – kompresje głowy kości ramiennej do panewki łopatki. Podczas końcowej fazy przyspieszania siły odśrodkowe działające na staw ramienny, mogą wynosić nawet 80% masy ciała atakującego.
Budowa Stożka Rotatorów
W skład Stożka rotatorów wchodzą cztery mięśnie:
1. Mięsień Podłopatkowy, który swój przyczep początkowy ma w dole podłopatkowym, następnie część jego włókien przyczepia się do przedniej części torebki stawowej kończąc swój przebieg na guzku mniejszym kości ramiennej.
2. Mięsień Podgrzebieniowy, swój przyczep początkowy ma w dole podgrzebieniowym łopatki, w swoim przebiegu przyczepia się do tylnej części torebki stawowej a kończy na guzku większym kości ramiennej.
3. Mięsień Nadgrzebieniowy, przyczepia się do dołu nadgrzebieniowego łopatki, „łapie” tylno – górną część torebki stawowej, jego włókna oraz ścięgno przebiegają pomiędzy wyrostkiem barkowym łopatki, a głową kości ramiennej i kończy się przyczepem na guzku większym.
4. Mięsień Obły mniejszy, swój przebieg zaczyna w okolicach kąta dolnego łopatki, tylno – dolnej części torebki stawowej oraz kończy się również na guzku większym kości ramiennej.
Funkcje Stożka Rotatorów
Stożek rotatorów często postrzegany jest jako zbiór odrębnych mięśni, ścięgien i przyczepów. Każdy z tych mięśni ma swoją, przypisaną funkcję (rotacja zewnętrzna i przywiedzenie, rotacja zewnętrzna i odwiedzenie itp.). Jednakże każdy z tych mięśni rozpoczyna się w swojej przestrzeni na łopatce, napina torebkę stawową i kończy w okolicy guzka mniejszego i większego. To umiejscowienie i podobna struktura sugerują, że każdy z tych mięśni pracuje jednocześnie, synchronicznie po to aby osiągnąć swoją podstawową funkcję, czyli dynamiczną stabilizacje głowy kości ramiennej w panewce łopatki.
Utrzymanie stabilizacji wymaga zbalansowanej pracy i odpowiedniego połączenia sił każdego z mięśni. Osłabienie dowolnej z sił oddziałowujących na staw ramienny może powodować zaburzenie funkcji ramienia podczas różnych rodzajów aktywności. Flessing z kolegami twierdzą, że prędkość kątowa elitarnych miotaczy w baseballu na koniec fazy przyspieszenia (w momencie uderzenia piłki w siatkówce) może wynosić w przybliżeniu 7000 stopni na sekundę (ponad 19 obrotów ramienia) [3]. Dane te wskazują jak ogromne siły oddziałują na staw ramienny podczas ruchu rzutu (bardzo podobnego do ruchu siatkarskiego ataku) i jak ważna jest odpowiednia siła oraz balans strukturalny mięśni stożka rotatorów.
Podczas fazy przyspieszenia ramienia (faza do momentu styku dłoni z piłką) największą aktywność wykazuje mięsień podłopatkowy [4], który jest głównym wewnętrznym rotatorem ramienia i w skurczu koncentrycznym nadaje prędkość ramieniu potrzebną do mocnego uderzenia piłki. Mięśnie zlokalizowane z tyłu łopatki kontrolują ruch w skurczu ekscentrycznym, jednak w badaniu [4] wykazują mniejszą aktywność. Sytuacja ta może nam sugerować, że duża objętość ataków w sezonie siatkarskim może wzmocnić nadmiernie mięsień podłopatkowy i spowodować dysbalans strukturalny. Dlatego tak ważne będzie wzmacnianie rotatorów zewnętrznych ramienia.
Patologie w obrębie stożka rotatorów
Najbardziej narażonym na uszkodzenia mięśniem w obrębie stożka rotatorów jest niewątpliwie mięsień nadgrzebieniowy. Jego ścięgno posiada unikalną strukturę. Składa się z sześciu do dziewięciu równoległych pęczków oddzielonych od siebie tkanką łączną zawierającą proteoglikany oraz kwas hialuronowy, który działa jak substancja poślizgowa, pozwalająca na niezależną pracę pęczków między sobą [5]. Podczas ruchu, część pęczków może być rozciągana podczas gdy druga część kompresowana. Na przykład w czasie ruchu odwiedzenia ramienia, część pęczków umiejscowionych niżej rozciąga się podczas gdy pęczki górne skracają się. Ta niesynchroniczna praca w obrębie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, może powodować dodatkowy stres i predysponuje je do uszkodzeń. Niefortunne również jest umiejscowienie ścięgna, przebiega ono w obrębie łuku kruczo – barkowego, w pobliżu kaletki podbarkowej. Dlatego ewentualna ciasnota podbarkowa, stan zapalny kaletki albo SIS (subacromial impingement syndrome) – uderzenie w kaletkę predysponuje do uszkodzeń ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.
W obrębie ścięgna nadgrzebieniowego zarejestrowano wysoką koncentracje proteoglikanów – agrekan, bigligan oraz dekorin (dla porównania tylko dekorin został odnaleziony w ścięgnie mięśnia dwugłowego ramienia). Proteoglikany te upodabniają strukturę ścięgna do struktury chrząstki włóknistej, czyniąc je bardziej odporne na ściskanie niż inne ścięgna człowieka. Mimo tych adaptacji przewlekły stan zapalny kaletki, ciasnota podbarkowa oraz ciągłe uderzenia kości ramiennej o wyrostek barkowy, predysponują mięsień nadgrzebieniowy do uszkodzeń.
Zapobieganie urazom
- Podstawowy monitoring zawodnika.
- Odpowiednia fizjoterapia (niestety nie zawsze rozbijanie „spiętych” mięśni)
- Ograniczenie objętości treningowej w razie pierwszych dolegliwości bólowych
- Ćwiczenia poprawiające siłę stożka rotatorów oraz obniżające głowę kości ramiennej w panewce;
- Zwrócenie uwagi na odpowiednią pracę łopatki rytm ramienno – łopatkowy
- Przydatne okazują się również mobilizacje w obrębie kręgosłupa piersiowego.
Bibliografia:
[1] Sport Therapy for the Shoulder – Evaluation, Rehabilitation and Return to Sport. Todd S. Ellenbecker, Kevin E. Wilk
[2] Physical Examination of the Shoulder An Evidence – Based Approach. Ryan J. Warth, Peter J. Millett
[3] An Analysis of the Different Spike Attack Arm Swings Used in Elite Levels of Men’s Volleyball. Marek P. Plawinski
[4] The effects of ball impact position on shoulder muscle activation during spiking in male volleyball player. K. Miura, E. Tsuda, M. Kogawa Y. Ishibashi
[5] Rotator Cuff Tendinopathy. J. S. Lewis
