Coraz częściej spotyka się w siatkówce problemy z biodrami. Jedną z przyczyn może być konflikt udowo-panewkowy. To schorzenie, które objawia się bólem lub kłuciem biodra podczas czynności dnia codziennego oraz w trakcie samej gry w siatkówkę. Konflikt ten może występować z racji wcześniejszych historii kontuzji, czynników genetycznych, nieprawidłowości rozwojowych czy w przypadku hipermobilności, a przy tym niewystarczającej kontroli nerwowo-mięśniowej. Przeskakiwanie, kłucie czy ból mogą wykluczyć siatkarza lub siatkarkę z treningów na pewien czas, a sam proces rehabilitacji nie należy do łatwych czy krótkich.
WPROWADZENIE
Konflikt udowo-panewkowy (FAI) jest obecnie bardzo częstym tematem w literaturze ze względu na jego silny związek z młodymi i sportowymi populacjami. FAI (femoroacetabular impingement) jest częstą przyczyną bólu stawu biodrowego, skutkującego obniżeniem jakości życia. Zespół konfliktu udowo-panewkowego jest jednym z najlepiej zbadanych schorzeń w medycynie sportowej.
Chociaż częstość występowania morfologii FAI szacuje się na około 25% w populacji ogólnej, objawy często pojawiają się u pacjentów, którzy wymagają szerokiego zakresu powtarzalnych ruchów stawu biodrowego, zwłaszcza u sportowców.
Klasyfikowane według patologii, możemy wyróżnić trzy morfologie FAI:
- CAM – konflikt typu CAM występuje, gdy kostna deformacja pojawia się na granicy szyjki i głowy kości udowej. Ta guzowatość może przeszkadzać pełnemu obrotowi głowy kości udowej w panewce lub ocierać o obrąbek i chrząstkę znajdującą się wewnątrz stawu biodrowego, powodując jej uszkodzenie.
- PINCER – konflikt typu PINCER występuje, gdy kostna deformacja wyrasta na krawędzi panewki. Wypukła guzowatość tworzy nawis pogłębiając w niektórych miejscach panewkę, co ogranicza obracanie się głowy kości udowej w panewce lub uszkadza obrąbek stawowy.
- MIXED – konflikt mieszany, czyli współistnieje typ CAM i PINCER.
Z powodu nieprawidłowego kontaktu między kością udową a panewką, może wytworzyć się ogniskowe uszkodzenia chrząstki, rozwarstwienie chrząstki, czy rozdarcie obrąbka. Ta sytuacja może powodować postępujące uszkodzenie tkanki chrzęstnej i wywołać późniejszą ewolucję w kierunku wczesnej choroby zwyrodnieniowej stawów.
Zespół FAI jest bardzo powszechny w populacjach sportowych. Siatkarze narażeni są zarówno na rosnące ryzyko morfologii FAI, jak i na znaczne przeciążenie stawu biodrowego z wysokim ryzykiem rozwoju wczesnej choroby zwyrodnieniowej stawów, która może zagrozić zarówno karierze sportowej, jak i jakości codziennego życia.
OBJAWY
Objawy konfliktu mogą się różnić u poszczególnych osób, ale zwykle pojawiają się stopniowo i nasilają po kilku tygodniach lub miesiącach. Typowym objawem jest ból stawu biodrowego połączony ze zmniejszonym zakresem ruchu w stawie, szczególnie podczas rotacji wewnętrznej. Czasem siatkarze opisują to jako ostry ból w pachwinie przy kucaniu lub wykonywaniu ruchów skrętnych kończyną dolną. Dolegliwości te na ogół nie są stałe, pojawiają się i zanikają. W przypadku konfliktu udowo-panewkowego, bardzo charakterystycznym objawem jest nagły kłujący ból podczas wsiadania i wysiadania z samochodu, a także wstawania z krzesła, szczególnie po dłuższym siedzeniu. Czasami staw biodrowy może przeskakiwać lub częściowo się blokować z powodu uszkodzeń obrąbka.
PRZEGLĄD BADAŃ
Pierwsze sympozjum (Femoroacetabular Impingement Research Symposium) mające na celu wypracowanie konsensusu na temat FAI zostało zorganizowane w 2012 roku w Chicago przez American Academy of Orthopaedic Surgeons/Orthopaedic Research Society. Podczas tego sympozjum po raz pierwszy zwrócono uwagę na multidyscyplinarne podejście do klinicznej oceny FAI. Jednak to sympozjum nie dotyczyło konkretnego problemu sportowców cierpiących na FAI.
W 2016 r. w Warwick odbyła się druga Konferencja Konsensusu w sprawie FAI, podczas której określono objawy kliniczne, podmiotowe oraz cechy radiograficzne FAI. Pojęcie „zespołu FAI” zostało po raz pierwszy wprowadzone i odróżnione od pojęcia „morfologii FAI”. Panel ekspertów Warwick przedstawił wytyczne dotyczące leczenia FAI, a dokument końcowy Konferencji Konsensusu oferuje teraz nowoczesne podejście do leczenia tej szeroko rozpowszechnionej patologii. Jednak nawet w tym przypadku problem sportowców cierpiących na syndrom FAI został potraktowany marginalnie. Sportowiec, zwłaszcza jeśli jest profesjonalistą wysokiego szczebla, reprezentuje pacjenta o bardzo specyficznych cechach. Istotnie, duże zapotrzebowanie na wydajność zawodowego sportowca wymaga starannej oceny wyboru terapii, która musi być najbardziej odpowiednia dla jego konkretnych potrzeb.
WŁOSKA KONFERENCJA
„Włoska Konferencja Konsensusu na temat zespołu FAI u sportowców” odbyła się w Cotignola (Rawenna) w dniu 18 stycznia 2019 r. Sześćdziesięciu pięciu ekspertów z różnych środowisk medycznych (45 chirurgów ortopedów, 6 lekarzy sportowych, 4 lekarzy rehabilitacji, 4 fizjoterapeutów, 4 radiologów, 1 trener fizyczny i 1 fizjolog sportu) uczestniczyło w Konferencji Konsensusu. Celem Konferencji Konsensusu Włoskiego w sprawie zespołu FAI u sportowców było osiągnięcie pierwszego multidyscyplinarnego porozumienia w sprawie diagnozy i leczenia zespołu FAI u sportowców.
Grupa ekspertów ustaliła, że zespół FAI reprezentuje „patologię czynnościową stawu biodrowego, objawiającą się oznakami klinicznymi i obrazami radiologicznymi morfologii FAI, która uwidacznia się w warunkach dużego zapotrzebowania funkcjonalnego, typowego dla niektórych zajęć sportowych wymagających powtarzalnych ponadfizjologicznych ruchów stawu biodrowego, co skutkuje nieprawidłowym kontaktem stawu”.
Badacze zaznaczają, że powszechnie stosowane w praktyce klinicznej testy wykazują bardzo niejednorodny poziom specyficzności i czułości, tj.:
- Test Flexion-Adduction-Internal Rotation,
- Test Dynamic Internal Rotatory Impingement,
- Test Posterior Rim Impingement,
- Test Flexion-Abduction-External Rotation,
- Test Log Roll.
Dane pochodzące z literatury potwierdzają, że intensywna aktywność sportowa w wieku pediatrycznym, a dokładniej przed zamknięciem nasad, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju morfologii CAM. Eksperci na podstawie tych danych sugerują, że modulacja rodzaju, czasu trwania i częstotliwości obciążeń treningowych, które należy zastosować w okresie wzrostu, stanowi skuteczną, jeśli nie jedyną formę zapobiegania morfologii CAM. Ta strategia prewencyjna polega na modyfikacji schematu treningowego, nawet jeśli nie jest jeszcze do końca jasne, jakich dokładnie parametrów należy przestrzegać.
Ocena radiologiczna– Jeśli chodzi o ocenę radiologiczną eksperci podkreślają, że obecność morfologii PIN i/lub CAM u pacjenta, który nie wykazuje specyficznych objawów i objawów klinicznych, nie uzasadnia rozpoznania zespołu FAI. Ocena radiologiczna jest ważnym aspektem diagnozy FAI i opiera się zarówno na RX, jak i MRI. Biorąc pod uwagę, że czułość i swoistość MRI dla uszkodzenia obrąbka i chrząstki wynosi odpowiednio 30% i 36% , podczas gdy artrografia MRI (rezonans z kontrastem) daje czułość i swoistość odpowiednio 91% i 86%. Ponadto eksperci podkreślają fakt, że FAI jest sytuacją ruchową wynikającą ze złożonej interakcji między panewką a szyjką kości udowej, podczas gdy badanie radiologiczne jest oceną statyczną. Z tego powodu eksperci sugerują staranną ocenę obrazów RX w kontekście ruchów zwykle wykonywanych przez sportowca podczas aktywności sportowej.
Leczenie zachowawcze– Leczenie zachowawcze polega głównie na nadzorowanej fizjoterapii, przede wszystkim dostosowanej do indywidualnych potrzeb pacjenta i pożądanego poziomu funkcjonowania. Zwykle przed rozpoczęciem fizjoterapii przeprowadza się szczegółowe badanie kliniczne w celu oceny upośledzenia pacjenta i dostosowania schematu ćwiczeń. Ból, funkcja i zakres ruchu są ustalane podczas badania klinicznego. Kamienie milowe terapii obejmują mobilizację stawów, ćwiczenia terapeutyczne, ruchomość tkanek miękkich, rozciąganie i ćwiczenia kontroli motorycznej.
Zalecenia ekspertów obejmują konserwatywne programy skoncentrowane na kontrolowaniu i modyfikowaniu obciążeń mechanicznych stawów w celu ograniczenia progresji zespołu FAI. Badacze zalecają, aby pacjent był świadomy faktu, że konserwatywny program opiera się na modyfikacji ruchów i ograniczeniu ruchów funkcjonalnych.
Strategia ta musi opierać się na czterech głównych punktach:
- Wzmocnienie mięśni bioder i poprawa kontroli neuromotorycznej.
- Optymalna kontrola mięśni tułowia.
- Ograniczenie ruchów o ekstremalnym zakresie ruchu (ROM).
- Pacjent musi być świadomy ograniczeń funkcjonalnych wynikających z tego stanu klinicznego. Eksperci szczególnie zalecają pacjentowi unikanie lub przynajmniej ograniczanie skrajnego obrotu stawu biodrowego, zwłaszcza gdy jest on wykonywany razem z ruchem zgięcia lub wyprostu.
Chirurgiczne kryteria– Badania dostępne w piśmiennictwie skłoniły naukowców do zaproponowania następujących kryteriów włączenia i wyłączenia z operacji:
- Wiek.
- Obraz kliniczny.
- Stopień uszkodzenia chrząstki.
- Stopień choroby zwyrodnieniowej stawów.
- Współistniejące patologie pachwinowe.
- Wskaźnik masy ciała.
Eksperci sugerują, że operacja powinna być wskazana tylko w niektórych przypadkach u zawodowych sportowców, z ciężką chondropatią. Są oni zgodni co do tego, że kliniczne i dokładne badanie radiograficzne stanowią podstawowe punkty skierowania na operację.
Rehabilitacja pooperacyjna oraz Return to sport (RTP):
FAZA I
Czas trwania pierwszej fazy zależy od wykonanego zabiegu chirurgicznego.
Cele pierwszej fazy to:
- Ochrona biologiczna naprawianych tkanek.
- Zmniejszenie bólu i stanu zapalnego.
- Zapobieganie zahamowaniu mięśni.
- Przywrócenie zakresu ruchu.
Obciążenie chorej kończyny musi być ograniczone do 9-10 kg przez średnio 2 tygodnie. Po tym okresie pacjent zaczyna pracować z masą ciała zgodnie z tolerancją.
Ćwiczenia pasywnego zakresu ruchu mają następujące ograniczenia:
- Zgięcie: 90° (do 110° pod koniec pierwszej fazy).
- Wyprost: 0° (do 10° pod koniec pierwszej fazy).
- Odwodzenie: od 25° do 30°.
- Przywodzenie: początkowo ograniczone do neutralnego, a następnie ostrożnie zwiększane.
- Rotacja wewnętrzna (ze 90° zgięciem bioder): 0°, a następnie ostrożnie zwiększać do 30° pod koniec pierwszej fazy.
- Rotacja wewnętrzna w pozycji leżącej: ograniczona komfortem pacjenta.
- Rotacja zewnętrzna (przy 90° zgięcia biodra ): 15°.
- Rotacja zewnętrzna w pozycji leżącej: ograniczona komfortem pacjenta.
FAZA II
Cele drugiej fazy to:
- Biologiczna ochrona naprawianych tkanek.
- Przywrócenie pełnego zakresu ruchu.
- Powrót do normalnego cyklu chodu z całkowitą masą ciała.
- Wzmocnienie mięśni bioder.
FAZA III
Trzecia faza trwa na ogół od dziewiątego do dwunastego lub trzynastego tygodnia.
Cele trzeciego etapu to:
- Odzyskiwanie siły mięśniowej. Siła, mierzona testami dynamometrycznymi, musi sięgać 80-85% kończyny przeciwnej lub wartości podstawowych.
- Osiągnięcie całkowitej kontroli proprioceptywnej.
- Osiągnięcie zadowalających warunków tlenowych (jeśli wymaga tego uprawiana aktywność sportowa).
FAZA IV
Czas trwania czwartej fazy wynosi na ogół od dwunastego lub trzynastego tygodnia do szesnastego lub osiemnastego tygodnia. Podczas tej fazy pacjenci stopniowo osiągają model wydajności uprawianej aktywności sportowej. Faza ta odpowiada powrotowi do gry (RTP).
Eksperci zalecają następujący test dla procesu decyzyjnego o powrocie do sportu:
- Y Balance Test
- Single Hop for Distance Tests,„Triple Hop for Distance Test” i „Triple Crossover Hop for Distance Test
- Drop Jump Test
- Vail Hip Sport Test
- T agility
- Tuck Jump Exercise test
Ponadto biomechanika biegu ze stałą prędkością i sprintu musi być prawidłowa i bezbolesna.
OMÓWIENIE WŁOSKIEJ KONFERENCJI
Włoska Konferencja dotycząca zespołu FAI u sportowców jest pierwszą specjalnie skierowaną do pacjentów sportowych. Rzeczywiście, populacje sportowe wymagają zarówno szczególnej oceny kliniczno-diagnostycznej, jak i określonego podejścia terapeutycznego i rehabilitacyjnego. Co więcej, populacje uprawiające sport, szczególnie te uprawiające sporty wymagające wysokich wymagań funkcjonalnych stawu biodrowego, wykazują znacznie wyższą częstość występowania FAI w porównaniu z populacjami nieaktywnymi.
Dane pochodzące z literatury potwierdzają, że intensywna aktywność sportowa w wieku pediatrycznym, a dokładniej przed zamknięciem nasad kości, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju morfologii CAM . Morfologia ta staje się stabilna po zamknięciu płytki wzrostowej. Ryzyko to jest większe w przypadku mężczyzn niż kobiet, ale potrzebne są dalsze badania, aby potwierdzić te dane . Do chwili obecnej w literaturze nie ma wystarczających danych dotyczących różnic etnicznych zarówno w morfologii panewki, jak i odpowiedzi kości udowej na obciążenia sportowe. Z tych powodów modulacja obciążenia treningowego w okresie wzrostu stanowi skuteczną formę zapobiegania „deformacji CAM”.
Najważniejszym objawem zespołu FAI jest ból odczuwany głównie w okolicy bioder i pachwin, ale także w dolnej części pleców, pośladków lub w bocznych i tylnych obszarach uda. Ból jest zwykle związany z ruchem, chociaż czasami może być związany z pozycjami statycznymi, takimi jak długie okresy siedzenia. Ponadto “klikanie”, utrata zakresu ruchu stawowego (zwłaszcza w rotacji wewnętrznej), sztywność, wrażliwość lub ustępowanie można odnieść do obrazu klinicznego FAI. Ponieważ wewnętrzna rotacja biodra jest zwykle ograniczona, mięśnie wokół stawu biodrowego są często słabe.
Rozpoznanie FAI nie zależy od jednego objawu klinicznego i w praktyce klinicznej zaleca się stosowanie kilku testów diagnostycznych. Należy również zauważyć, że nie ma różnic w objawach ani oznakach klinicznych między sportowcami a osobami prowadzącymi siedzący tryb życia lub między sportowcami zawodowymi i amatorami.
Według wiedzy ekspertów żadne dowody naukowe znalezione w literaturze nie wskazują na preferencyjny program leczenia zachowawczego FAI. Rzeczywiście, wszystkie istniejące programy zachowawcze opierają się na poradach ekspertów i doświadczeniu klinicznym. Leczenie zachowawcze FAI opiera się zasadniczo na tej samej strategii zachowawczej zalecanej w chorobie zwyrodnieniowej stawów.
Jednym z najtrudniejszych aspektów leczenia sportowców jest właściwy dobór kryteriów włączenia i wyłączenia w celu określenia interwencji chirurgicznej . Stan zwyrodnieniowy tkanki chrzęstnej stanowi istotne ograniczenie leczenia chirurgicznego. Jednak niektóre badania pokazują, że wyniki pooperacyjne i powrót do aktywności sportowej wydają się zachęcające. Przyjęcie podejścia chirurgicznego u sportowców cierpiących na postępującą chorobę zwyrodnieniową stawów pozostaje kontrowersyjne.
Jeśli chodzi o sportowca, kolejnym ważnym punktem do rozważenia jest ROM. Ponieważ sportowcy prezentują bardzo różne zakresy ruchu w zależności od ich aktywności sportowej, eksperci zgadzają się, że ocena zakresu nie jest czynnikiem dyskryminującym przy wskazywaniu leczenia chirurgicznego (poza ramami klinicznymi choroby zwyrodnieniowej stawów, jak wspomniano powyżej).
W literaturze istnieje niewiele badań skupiających się na wytycznych dotyczących programów fizjoterapii pooperacyjnej. Pooperacyjne zabiegi rehabilitacyjne opierają się na poradach ekspertów: w związku z tym brakuje danych dotyczących wyników proponowanych protokołów rehabilitacji . Niemniej jednak większość proponowanych programów jest zazwyczaj podzielona na 3, czasem 4 lub nawet 5 różnych faz. Eksperci proponują przyjęcie programu odbudowy podzielonego na 4 etapy. Dane pochodzące z literatury wskazują, że większość sportowców może powrócić do sportu po artroskopii stawu biodrowego : zakres RTP wynosi od 73% do 93%. Dane z literatury pokazują również, że istnieje różnica w wynikach między zawodowcami i amatorami, z lepszymi wynikami w przypadku tych pierwszych. Jednak eksperci zwracają uwagę, że trudno jest określić, kiedy i czy RTP jest na tym samym poziomie przed kontuzją ze względu na brak odpowiednich danych: kilku autorów podaje, że 82% sportowców wraca do gry na tym samym poziomie co przed kontuzją. Zgłaszano, że czas potrzebny do powrotu do aktywności sportowej jest różny i wynosi od 4 do 14 miesięcy.
PODSUMOWANIE
Patrząc na siatkówkę i problemy związane z biodrem, warto mieć świadomość czym jest FAI oraz jak postępować z tego rodzaju schorzeniem. Siatkówka jest sportem, w którym ruchy funkcjonalne połączone z pracą biodra są obszerne. Dlatego bóle biodra warto poddać ocenie występowania konfliktu FAI.
BIBLIOGRAFIA
- Ganz R, Gill TJ, Gautier E, Ganz K, Krügel N, Berlemann U. Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis. J Bone Joint Surg British. 2001;83(8):1119–1124. doi: 10.1302/0301-620X.83B8.0831119.
- Griffin DR, Dickenson EJ, O’Donnell J, Agricola R, Awan T, Beck M, Clohisy JC, Dijkstra HP, Falvey E, Gimpel M, et al. The warwick agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international consensus statement. Br J Sports Med. 2016;50(19):1169–1176.
- “Femoroacetabular Impingement” – Matthew J. Steffes, David Abbasi – 2022 – ORTHO BULLETS
- „Conservative management of Femoroacetabular Impingement” – Joanne Kemp, Kay Crossley – Aspetar Sports Medicine Journal
-
The Italian Consensus Conference on FAI Syndrome in Athletes (Cotignola Agreement)
