Kolano Skoczka – najczęstsze kontuzje w siatkówce

Czy istnieje w ogóle coś takiego jak ‘’kolano skoczka’’?

Jest to uproszczone nazwanie problemu, jakim jest dolegliwość bólowa występująca w okolicach więzadła rzepki. Aby przybliżyć Wam lepiej tą przypadłość, przyjrzymy się dziś więzadłu rzepki dokładniej. W tym artykule poruszymy wiele kwestii, które związane są właśnie z więzadłem rzepki, tym samym ze stawem kolanowym. Zaczniemy od ogólnej analizy powstawania problemu, poznamy przyczyny występowania tej dolegliwości oraz protokoły pozwalające wrócić do aktywności fizycznej. Dodatkowo będzie podanych kilka ciekawostek. Zapraszamy do przeczytania.

W przeciążonym więzadle rzepki bardzo często występuje stan hipoksyjny związany z powstawaniem nowych naczyń (neowaskularyzacja), który informuje nas o niskim ciśnieniu parcjalnym tlenu. Nowe naczynia mają dostarczyć tlen i składniki odżywcze. Bardzo często ich przepuszczalność prowadzi do wzmożonego stanu zapalnego (lumenizacja). W tym przypadku progresywne przeciążanie i budowanie pojemności na bodziec treningowy, może hamować powstawanie nowych naczyń, tym samym świadczyć będzie to o adaptacji na zaaplikowany bodziec.

Z racji tego, że często nie wiemy jakie włókna uległy problemowi (włókna głębokie czy powierzchowne) powinniśmy obciążać w pełnym spektrum nasze więzadło. O naprężeniach, które zmieniają się w zależności od zakresu ROM, mówimy podczas analizy kątu rzepkowo-udowego. Gdy spotykamy się z rzepką ustawioną wysoko, przypuszczać możemy zwiększone ryzyko przeciążeń więzadła rzepki.

 

Dlaczego VMO, czyli głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego jest w zaniku?

Dużym prawdopodobieństwem może być wyhamowanie (inhibicja) z racji stanu bólowego oraz problemu stawowego i przeciążenia w tym przypadku więzadła rzepki. Głowa boczna jest zawsze większa od głowy przyśrodkowej (VMO) i pamiętajcie o wyizolowaniu VMO, tego nie da się zrobić! Ekcentryka i rotacje, dają delikatnie większą aktywację VMO, ale to wszystko.

Skala Blazina (skala symptomów), pomoże nam przybliżyć i zrozumieć na jakim etapie rozwoju przeciążenia jesteśmy. Jest to ocena subiektywna poziomu rozwoju problemu w okolicy więzadła rzepki. Ocenić nasz stan możemy w sposób następujący:

0- Brak bólu
1- Ból pojawia się po wysiłku, ustaje po okresie odpoczynku, nie ma zaburzeń w funkcji
2- Ból pojawia się w trakcie aktywności fizycznej(na początku), mija w trakcie lecz po wysiłku
ponownie występuje, mija po krótkim okresie regeneracji, możliwy udział w aktywności
fizycznej
3- Ból pojawia się częściej (w trakcie i po wysiłku), problemy pojawiają się podczas wysiłku
4- Ból pojawia się częściej (w trakcie i po wysiłku), wysiłek utrudniony w szczególności na
satysfakcjonującym poziomie
5- Wysiłek nie możliwy, ból występuje podczas codziennych aktywności fizycznych

Często spotykane czynnika ryzyka powstawania tendinopatii więzadła rzepki:

  •  Zakres zgięcia powyżej 40 stopni w trakcie np. lądowania -> większe prawdopodobieństwo powstawania tendinopatii w. rzepki
  •  Zakres zgięcia poniżej 30 stopni w trakcie np. biegania -> większe prawdopodobieństwo zerwania w. ACL
  •  Koślawienie st. Kolanowego
  •  Wysokie RFD (wysoki przyrost sił w czasie, w skrócie dynamika)
  •  Działanie dużych sił
  •  Ograniczenie zgięcia grzbietowego w stawie skokowym
  •  Ograniczenie rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym
  •  Osłabienie siły rotatorów zewnętrznych stawu biodrowego oraz odwodzicieli
  •  Osłabienie aparatu wyprostnego po rekonstrukcji ACL (szczególnie zabieg wykonywany metodą BTB)
  •  Brak progresji obciążeń
  •  Brak indywidualizacji treningowej

 

Protokoły rehabilitacyjne

Istnieją różne protokoły rehabilitacyjne w kontekście rehabilitacji więzadła rzepki, jednymi z wielu są:

  1. Protokół prędkościowy (Jensen i Di Fabio), który polega na tym, że na każde 30 stopni zgięcia w kolanie stosujemy tempo jest równe 1s.
  2. Drugim protokołem jest (Cannel), który polega na wykonywaniu drop squat’u w 3 seriach po 20 powtórzeń (gdzie szybko odblokowane zostają stawy kolanowe).
  3. Kolejny protokół (Croisier) to izokinetyczna, ekscentryczna praca dla m. czworogłowego.
  4. Jedna z bardziej popularnych form protokołów dla w. rzepki jest protokół (Jonsson i Alfredson), który coraz częściej używany jest przez wielu specjalistów w Polsce w pracy z pacjentami. Protokół ten zakłada pracę ekscentryczną w objętości: 3 serie po 15 powtórzeń z wolnym zejściem w dół z użyciem klina 25 stopni. Istotne jest to, że może wystąpić podczas wykonywania tego protokołu niewielki bol, jeżeli on znika zaleca się zwiększyć obciążenie. Kosmiczna objętość ponieważ protokół zaleca się wykonywać 2x dziennie. Klin również może powodować zwiększenie naprężeń na staw rzepkowy-udowy (o tym więcej później) i w tym kontekście aparat wyprostny jest zmuszany do dużej pracy, a szczególnie mięsień czworogłowy (tutaj trzeba pamiętać aby nie pochylać znacznie tułowia do przodu). To nie koniec ponieważ mięśnie: brzuchaty oraz płaszczkowaty również zwiększają swoją aktywacje w tym ruchu. Klin powoduje, że koncentrować się będziemy bardziej na pracy kolana, a ograniczać będziemy prace stawu skokowego, oczywiście do pewnego momentu aplikacji danego stopnia klinu. Co w kontekście celowanej pracy na kolano i zwiększania objętości ma duży bodziec dla więzadła rzepki. Klin 20/25 stopni będzie optymalnym rozwiązaniem, z racji tego, że powyżej tego zakresu zmniejszamy celowaną prace na staw kolanowy.
  5. Ostatni protokół koncentruje się na treningu siłowym, wykonywany w wolnym tempie – HSR(Konsgaard), zastosowanie: 3x w tygodniu, 3 ćwiczenia, 12 tygodni, użyte ćwiczenia: squat, leg press, hack squat z progresja objętości/intensynwości, ROM (0-90st.), wolne tempo 3s faza ekscentryczna i 3s faza koncentryczna, również trzeba pamiętać o zahamowaniu i wolnym tempie w momencie przejścia, aby prędkość ruchu była niska. Na początku pracy u osób z dużymi stanami zapalnymi (może wystąpić delikatny ból w trakcie jednostki treningowej). HSR jest również ciekawym rozwiązaniem w kontekście pracy nad tendinopatią.

Każdy z wymienionych protokołów działa, jest skuteczny i można go użyc w pracy nad tendinopatią więzadła rzepki (tzw. kolano skoczka), warto aby nie skupiać się na sztywno jednego protokołu, tylko pamiętać o parametrach, którymi warto zarządzać.

Czym możemy progresować w trakcie pracy nad tendinopatią więzadła rzepki?

Celowanym parametrami pod kątem zwiększenia stresu na więzadło rzepki, którymi musimy zarządzać są:

  •  Prędkość ruchu
  •  Zakresy ruchu
  •  Ciężar
  •  Inercja
  •  Intencja

Co jest celem tych protokołów?

Budowanie pojemności na obciążenie, to jest najważniejszy cel, każdego treningu. Powinniśmy często rozpocząć pracę od większej objętości, mniejszej intensywności, niskiej prędkości, masie własnego ciała lub nawet pracy w odciążeniu. Oczywiście z czasem te parametry podstawowe powinniśmy progresować. Warto dodać, że ostatni etap rehabilitacji powinien zakładać pracę nad plyometrią, aby odpowiednio przygotować atletę do specyficznych wymogów sportowych, w tym przypadku naszych siatkarzy do skakania. Jeśli tej pracy nie zaaplikujemy, możemy spodziewać się, ze osoba wróci z powrotem do procesu rehabilitacji. Wynikiem słabego przygotowania do specyfiki sportu jest brak uwzględnienia prędkości ruchów, które są naturalną rzeczą w siatkówce.

Siatkarz czy siatkarka, która nie toleruje obciążania w podstawowych ruchach życia codziennego, czyli podczas mechanicznej stymulacji więzadeł na obciążenie., powinna mocno przeanalizować plan swoje rehabilitacji. Warto skupić się w tym czasie na: na wolnym ruchu, izometrii, wolnym przyrastaniu RFD, pracy w zakresie0-60 stopni, pracy pod kątem umożliwienia funkcjonowania w podstawowych wzorcach typu chód. Analiza regeneracji również tutaj będzie istotnym elementem. Analiza objętości treningowej to kolejny czynnik, który powinien zostać rozpatrzony.

 

Od czego zacząć gdy bardzo boli?

W dużych stanach zapalnych i w trakcie bólu najlepszą drogą będzie zacząć pracę od izometrii. Trzeba również pamiętać, że tendinopatia jest bardzo długim procesem i wyleczenie tej przypadłości może zająć dużo czasu. Jeśli wyhamowaliśmy ból, to nie jest to koniec terapii, on mógł zostać tylko wstępnie wyciszony, ale ten problem prawdopodobnie nie został do końca wyleczony. Konsekwencją lekceważenia, mogą być daleko idące problemy, takie jak chociażby zerwanie więzadła.

Ustandaryzowanie testów prowokacyjnych.
Podczas procesu rehabilitacji kluczowe będzie ustandaryzowanie testu w którym sprawdzamy naszego pacjenta/podopiecznego. Jest to najważniejszy czynnik, z którego dalej możemy wyciągać wnioski.

Ciekawostki:

  1. Obciążenie więzadła rzepki jest większe w plyometrii horyzontalnej niż wertykalnej. Może  być to kluczowe w procesie rehabilitacji oraz momentu aplikacji danego ćwiczenia. Dodatkowo może być to bardzo fajnym testem diagnostycznym i weryfikującym.
  2. Kiedy podczas testu lądowania obserwujemy dość mocne pochylenie się tułowia względem ziemi, mamy informacje, że odciążamy aparat wyprostny kolana.
  3. Problem z tendinopatią -> spadek RFD oraz impuls ruchu, dodatkowo można zaobserwować wydłużoną fazę lądowania.
  4. U osób, które maja problem z wysokim %CM (czynnik załączający ból), warto zwrócić uwagę na restrykcje przepływu krwi, w tym przypadku świetnym rozwiązaniem będzie trening okluzyjny. W kontekście hipertrofii może być to znakomite narzędzie dające zamierzony efekt.

Podsumowując, osoba, która zaczyna prace nad poprawą swojego stanu zdrowia w dolegliwościach tendinopatycznych, powinna bardzo dokładnie przeanalizować aktualny plan. Dodatkowo trzeba zwrócić uwag na podstawowe parametry, którymi musimy zarządzać: prędkość ruchu ,zakresy ruchu ,ciężar ,inercja czy intencja. Zwrócenie uwagi na pracę izometryczna z racji niskich prędkości, może wspomóc inhibicję bólu (wyhamowanie bólu). Fajnie tutaj sprawdzi się długi TUT (time under tension).

Postępowanie powrotu do aktywności fizycznej/sportu:

  • Protokół treningu ekscentrycznego (wybranie 2/3 ćwiczeń z narastającą intensywnością, a malejącą objętością, wolne tempo np.3221, progresja do kilku tygodni)
  • Protokół heavy slow resistance (wybranie 2/3 ćwiczeń z narastającą intensywnością, a malejącą objętością, wolne tempo np.3331, progresja do kilku tygodni)
  • Praca nad poprawą zakresu ruchu (staw biodrowy, skokowy, kolanowy) poprzez pracę nad mobilnością czy aplikowaniu ćwiczeń izometrycznych.
  • Indywidualne dopasowanie ćwiczeń plyometrycznych, zaczynając pracę od nisko intensywnej pracy, po coraz większe intensywności np. pogo jump na początku programowania -> depth jump na końcu programowania)

 

Bibliografia:

  1. https://academic.oup.com/ptj/article-
    abstract/69/3/211/2728464?redirectedFrom=fulltext
  2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11157465/
  3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16244196/
  4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19793213/
  5. Fizjologia człowieka, Zintegrowane podejście; Dee Unglaub Silverthon, 2018