Tendinopatia to złożona, wieloaspektowa patologia ścięgna, charakteryzująca się bólem, pogorszeniem funkcji i zmniejszoną tolerancją wysiłku. Do najczęściej występujących tendinopatii przeciążeniowych należy m.in. tendinopatia ścięgna rzepki. Tendinopatię rzepki definiuje się jako uporczywy ból ścięgna rzepki i utratę funkcji z powodu obciążenia mechanicznego.
Tendinopatia rzepki jest częstym urazem przeciążeniowym w sporcie, który wymaga szybkiego rozwoju siły w prostownikach stawu kolanowego. Jest częstym zaburzeniem występującym u sportowców uprawiających sporty wymagające dużej ilości skoków (w tym głównie siatkówkę), stąd pojawiło się jakże popularne określenie „kolano skoczka”. Badania dowodzą, że częstotliwość występowania problemów z kolanem skoczka u sportowców i osób trenujących rekreacyjnie (trening siatkarski amatorski, samodzielny trening na siłowni) wynosi odpowiednio 40% i 14%. Szacuje się, że u elitarnych siatkarzy wskaźnik ten wynosi aż 45%,1. Bardzo często ten uraz jest czynnikiem przyczyniającym się do przedwczesnego przechodzenia na emeryturę sportową.
Zarówno nadmierne jak i brak odpowiedniego obciążenia może spowodować, że ścięgno utraci zdolność radzenia sobie i dostosowywania się do sił zewnętrznych, które działają na nasze ciało np. podczas fazy lądowania. Częstość występowania tendinopatii rzepki różni się w zależności od sportu, ponieważ występują często duże różnicę w charakterystyce obciążenia stawów kolanowych.
Dla przykładu przytoczymy kilka badań:
- Częstość występowania kolana skoczka u nieelitarnych sportowców z 7 popularnych dyscyplin sportowych w Holandii wynosiła 8,5%, Najwyższa została odnotowana wśród siatkarzy (14,4%), a najniższa wśród piłkarzy (2,5%).
- W Norwegii ogólna częstość występowania wśród elitarnych sportowców narodowych z 9 dyscyplin wyniosła 14,2%, ale była znacznie wyższa w siatkówce (44,6%) i koszykówce (31,9%).
- Podobnie we Włoszech wśród elitarnych siatkarzy wskaźnik ten wyniósł 22,8%, w próbie 407 elitarnych siatkarzy.
- W badaniu 891 nieelitarnych sportowców reprezentujących siedem różnych dyscyplin sportowych ogólna częstość występowania tendinopatii rzepki wynosiła 8,5%, przy czym najwyższa częstość występowania występowała u sportowców uprawiających siatkówkę (14,4%).
Wyniki znacznie częstszego występowania tendinopatii rzepki u elitarnych siatkarzy sugerują, że powtarzające się i większe obciążenie wywierane na ścięgno rzepki podczas wyprostu stawów kolanowych w wyniku wyskoków jest silnie zaangażowane w mechanizmy patofizjologiczne leżące u podstaw powstawania tendinopatii rzepki.
Tendinopatia rzepki jest urazem przeciążeniowym, którego początek zwykle charakteryzuje się brakiem pojedynczego konkretnego urazu, ale stopniowo narastającym bólem ścięgna. Czynniki, które przypuszczalnie przyczyniają się do rozwoju urazów przeciążeniowych, są często opisywane w dwóch kategoriach:
- wewnętrznych,
- zewnętrznych.
Wewnętrzne czynniki to te “zawarte” w człowieku, w tym płeć, rasa, genetyka, struktura kości, gęstość kości, długość mięśni, siła mięśni, zakres ruchu stawów i skład ciała.
Czynniki zewnętrzne to te, które znajdują się poza osobą, w tym objętość treningu (częstotliwość, czas trwania i intensywność), rodzaje ćwiczeń siłowych, określona aktywność sportowa, nawierzchnia treningowa, buty i warunki środowiskowe.
W kilku badaniach zasugerowano również znaczenie dynamicznych czynników biomechanicznych działających na stawy kolanowe zarówno podczas wyskoku, jak i lądowania w rozwoju tendinopatii rzepki. W szczególności badania te wykazały, że rozwój problemu jest związany nie tylko z kątami stawu skokowego i biodrowego, ale także ze wzrostem obciążenia wywieranego na ścięgno rzepki. Chociaż każde badanie wykazało nadmierne obciążenie wywierane na mechanizm wyprostu kolana, dynamiczne czynniki biomechaniczne, które były wspólne dla każdego badania, nie zostały zbadane. Może to wynikać z różnic w kryteriach każdego badania, w tym obecnej lub wcześniejszej historii urazu, objawowej lub bezobjawowej oraz jednostronnej lub obustronnej tendinopatii.
Odnosząc się do tych czynników, możemy przytoczyć badanie jednego z włoskich doktorów. Ferretti badał czynniki związane z rozwojem bólu ścięgna rzepki u siatkarzy. Wykazał bezpośredni związek między liczbą tygodniowych sesji treningowych a odsetkiem zawodników z bólem ścięgna rzepki (nie wystąpiła różnica w odniesieniu do rodzaju treningu- trening siłowy vs plyometryczny). W trakcie badania stwierdzono większą częstość występowania bólu ścięgna rzepki u sportowców, którzy trenowali na nawierzchni betonowej w porównaniu z nawierzchnią drewnianą. Badając czynniki wewnętrzne, w tym płeć, wiek, ustawienie kolana, kąt Q, pozycję rzepki, długość kości udowej, hipermobilność, morfologię stopy i morfotyp ciała, autor nie znalazł spójnego związku między tymi czynnikami a bólem ścięgna rzepki. Na podstawie swoich ustaleń dr Ferretti doszedł do wniosku, że czynniki zewnętrzne miały większe znaczenie niż czynniki wewnętrzne [8].
Ponadto w licznych badaniach zasugerowano, że tendinopatia jest związana ze zmienioną kontrolą korowo-rdzeniową kompleksu mięśniowo-ścięgnistego, co skutkuje zmniejszoną zdolnością ośrodkowego układu nerwowego do rekrutacji jednostek motorycznych.
Literatura na temat leczenia tendinopatii przeszła długą drogę w ciągu ostatnich kilku dekad, a z tych badań wyłoniło się wiele zmian w podejściu klinicznym. Leczenie bólu ścięgien poprzez stopniowe obciążanie (HSR) jest dobrze udokumentowane i wydaje się być jedną z najlepszych dostępnych obecnie interwencji. Heavy slow resistance training jest bardzo obiecującą metodą leczenia przeciążeń, dzięki czemu jest obiektem licznych badań, które przytoczymy w tym wpisie.
Heavy Slow Resistance Training (HSR) można traktować jako alternatywę do klasycznego protokołu Alfredsona, szczególnie w przypadku leczenia oraz zapobiegania powstawaniu popularnego kolana skoczka. Badania przeprowadzone przez Kongsgaard et all. pokazują, że ta forma pracy przynosi pozytywne efekty wśród osób aktywnych cierpiących na tą dolegliwość. [5].
Protokół składa się z 3 ćwiczeń:
1. Leg press
2. Squat
3. Hack Squat
Jego uzupełnienie może stanowić klasyczny przysiad ekscentryczny wg. protokołu Alfredsona.
Według autora badania program treningowy powinien być wykonywany przez 12 tygodni, 3 treningi w tygodniu, 4 zestawy każdego ćwiczenia z 2-3 minutową przerwą pomiędzy każdym z nich.
Jeśli chodzi o obciążenie autor sugeruje następującą progresję:
15 repetitions maximum (RM) during week one
12 RM weeks 2-3
10 RM weeks 4-5
8 RM weeks 6-8
6 RM weeks 9-12
W żadnym z wyżej wymienionych ćwiczeń nie powinno się przekraczać 90 stopni zgięcia w stawie kolanowym oraz czas wykonania powinien wynosić 3 sekundy zarówno dla fazy koncentrycznej jak i ekscentrycznej w danym ćwiczeniu [5].
Protokół HSR obejmuje ukierunkowane ćwiczenia, które wpływają na siebie nawzajem i można nimi manipulować, aby wpłynąć na pożądane wyniki. Obejmują one tempo, intensywność (obciążenie jako % maksymalnego obciążenia), czas pod napięciem, odpoczynek między seriami, subiektywny wysiłek jednostki, pozycje stawów i długości mięśni podczas obciążenia, oraz wykonaną pracę na jednostce treningowej (obciążenie x serie x powtórzenia). Spośród nich intensywność i tempo to dwa najważniejsze parametry zalecane w celu rozwiązania problemów ze ścięgnami.
Tradycyjny nacisk kładziony na skurcze ekscentryczne wydaje się zbędny, ponieważ podobne wyniki obserwuje się niezależnie od rodzaju występującego skurczu, a zatem ciężki powolny opór (HSR) stał się akceptowanym podejściem na wczesnych etapach leczenia.
“Aby spowodować zmianę właściwości mechanicznych ścięgna, należy przyłożyć do ścięgna naprężenie o wielkości powodującej wystarczające odkształcenie” [6]. Na przykład przegląd Bohma i in. stwierdzili, że próg intensywności, który prawdopodobnie zapewni adaptację właściwości mechanicznych i morfologicznych ścięgna, wynosił 70% wartości maksymalnej i wydaje się, że jest to prawdą niezależnie od typu skurczu. Należy pamiętać, że 70% RM to ogólne oszacowana zmienna, której rzeczywista wartość będzie się zmieniać w zależności od siły mięśni danej osoby w stosunku do sztywności ścięgien. W wyniku tych badań w warunkach klinicznych, zalecenia oparte na obciążeniach > 70% można postrzegać jako dobry punkt wyjścia, aby zwiększyć prawdopodobieństwo osiągnięcia niezbędnego obciążenia ścięgna do adaptacji [12].
Przegląd badań i artykułów
Specjalizacja sportowa została zgłoszona jako czynnik ryzyka tendinopatii rzepki. Hall i wsp. przeprowadzili badanie 546 sportowców z gimnazjów i szkół średnich (koszykówka, piłka nożna i siatkówka). Stwierdzili czterokrotnie większe ryzyko rozwoju tendinopatii rzepki u sportowców uprawiających jeden sport w porównaniu do sportowców uprawiających wiele dyscyplin.
Witvrouw i wsp. zbadali wpływ wybranych czynników wewnętrznych na rozwój bólu ścięgna rzepki, w tym zmiennych antropometrycznych, ustawienia nóg, elastyczności i siły mięśni. W grupie badanych 138 studentów wychowania fizycznego, obserwowanych przez okres dwóch lat, u 19 z nich wystąpił ból ścięgna rzepki. Badacze ci stwierdzili, że jedynymi zmiennymi związanymi z rozwojem bólu ścięgien rzepki były zmniejszona elastyczność mięśnia czworogłowego i dwugłowego uda. Na podstawie obrazowania USG Mann i wsp. stwierdzili również, że ograniczona elastyczność mięśnia czworogłowego jest czynnikiem ryzyka nieprawidłowości ścięgna rzepki. Cook i wsp. potwierdzili ograniczoną elastyczność grupy kulszowa-goleniowej jako czynnik ryzyka tendinopatii rzepki w badaniu młodzieżowych elitarnych koszykarzy. Dwie grupy badaczy stwierdziły, że wewnętrzna zmienna nierówności długości nóg jest związana z bólem ścięgna rzepki.
Richards i wsp. badali dynamikę stawu kolanowego podczas skoków u elitarnych siatkarzy. Odkryli, że zwiększona pionowa siła reakcji podłoża podczas fazy odbicia była związana ze zwiększonym ryzykiem bólu ścięgna rzepki, a także zwiększonym zgięciem kolana podczas lądowania i większym zewnętrznym momentem skrętnym kości piszczelowej podczas odbicia. W kolejnym badaniu Richards i wsp. zbadali wpływ dynamiki stawu skokowego na tendinopatię rzepki u elitarnych siatkarzy. Autorzy stwierdzili, że moment odwrócenia “kostki” (nadmierna supinacja, bądź nadmierna pronacja) podczas lądowania był istotnym predyktorem tendinopatii rzepki.
Związek między bólem ścięgna rzepki a zdolnością do skakania został również potwierdzony przez Liana i wsp.oraz Cooka i wsp. Lian i wsp. Badali oni zdolność do skakania i zmienne demograficzne w grupie elitarnych siatkarzy. Odkryli, że większa masa ciała, częstsze treningi siłowe w tygodniu i lepsze wyniki w skokach wiązały się ze zwiększonym ryzykiem bólu ścięgna rzepki.
W kolejnym z badań porównywano działanie HSR z efektem wstrzyknięć kortykosteroidów (CSI) i treningu przysiadów ekscentrycznych. Po 6 miesiącach utrzymywała się poprawa w grupach ECC i HSR, natomiast pogorszeniu uległa grupa kortykosteroidów. Co ciekawe, grupy HSR zgłaszały większą satysfakcję niż grupy ekscentryczne, co sugeruje, że te metody mogą wymagać dostosowania do indywidualnych potrzeb, aby zapewnić jak najkorzystniejszy efekt leczenia. Dodatkowo, zgłoszono pozytywne odkrycie towarzyszące klinicznej poprawie po HSR, w tym jego wpływ na zmianę morfologii włókienek w kierunku prawie normalnego wyglądu.
Kolejne z badań wykazało podobne efekty. Naukowcy sprawdzali morfologię włókienek oraz właściwości mechaniczne ścięgien w tendinopatii rzepki jako efekt HSR. Trening oporowy poprawił wyniki kliniczne tendinopatii rzepki, a poprawa ta była związana z normalizacją morfologii włókienek. Najbardziej prawdopodobną przyczyną, według badaczy, było powstanie nowych włókienek mięśniowych.
Następne z badań porównywało trening Heavy Slow Resistance z ekscentrycznym protokołem ćwiczeń Alfredsona u pacjentów z tendinopatią rzepki- nie zaobserwowano znaczących różnic w łagodzeniu objawów między obiema grupami. Wykazano, że ścięgna korzystnie reagują na obciążenie poprzez poprawę ich właściwości mechanicznych i morfologicznych.
Visnes i Barr przeprowadzili czteroletnie prospektywne badanie na próbie elitarnych nastoletnich siatkarzy i stwierdzili, że sportowcy, u których rozwinęło się kolano skoczka, mieli większą całkowitą objętość treningową i większą ekspozycję na mecze w porównaniu do sportowców, którzy nie mieli objawów tego urazu.
Kolejny artykuł przedstawił kluczowe zmienne w treningu HSR: RSLC (relative submaximal lifting capacity) oraz TUT (time under tension), oraz rozważał nad krytyczną analizą stosowania protokołu HSR. Przedstawiono kilka pytań i wątpliwości wynikających z treningu HSR (np. adaptacje niektórych lub wszystkich ścięgien, mięśni, łańcucha kinetycznego i/lub mózgu).
Podsumowanie
Ważne jest, aby upewnić się, że cel rehabilitacji napędza proces rehabilitacji.
Trening siłowy jest obecnie najskuteczniejszym sposobem leczenia tendinopatii, a przede wszystkim ciężki trening oporowy (Heavy Slow Training). Powolne wykonywanie ruchu zapobiega przeciążeniu ścięgna szybkimi skurczami rozciągająco-skracającymi, umożliwiając ścięgnu efektywne radzenie sobie z dużymi obciążeniami.
Ponadto ustrukturyzowane sesje treningu siłowego z dobrze zdefiniowanymi czasami trwania skurczu koncentrycznego i ekscentrycznego mogą poprawić kontrolę motoryczną i dobrowolną aktywację mięśni.
W wielu schorzeniach ortopedycznych dodanie trening oporowego do protokołu rehabilitacji powoduje zmniejszenie bólu i zwiększenie siły mięśni, dodatkowo przerywa to błędne koło, które charakteryzuje ból stawów prowadzący do fizycznej bezczynności, co z kolei prowadzi do dalszego spadku siły, a tym samym nasilenia dolegliwości bólowych. Leczenie bólu ścięgien poprzez stopniowe obciążanie jest dobrze udokumentowane i wydaje się być jedną z najlepszych dostępnych obecnie interwencji.
Heavy Slow Resistance Training jest skuteczny w zmniejszaniu objawów i zwiększaniu siły mięśniowej u osób aktywnych fizycznie z tendinopatią rzepki.
Jak dotąd wykazano, że HSRT jest najskuteczniejszą metodą treningową w tendinopatii rzepki, ponieważ obejmuje wszystkie cechy potrzebne do uzyskania dobrego wyniku, tj.:
- zapewnia stopniowe obciążanie ścięgna bez wykonywania szybkich skurczów rozciągających/skracających, które są szkodliwa dla ścięgna na początkowych etapach procesu rehabilitacji;
- zapewnia odpowiednią intensywność do generowania adaptacji nerwowo-mięśniowej i ścięgien;
- poprawia kontrolę motoryczną, jeśli czas trwania koncentrycznych i ekscentrycznych czynności mięśniowych jest wykonywany w ustrukturyzowanych odstępach czasu.
Trening siłowy w połączeniu z ćwiczeniami kontroli motorycznej wydaje się być kluczowym czynnikiem skutecznego treningu w tendinopatii rzepki.
BIBLIOGRAFIA
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9716305/
- Docking SI, Cook J. How do tendons adapt?Going beyond tissue responses to understand positive adaptation and pathology development:A narrative review. J Musculoskel Neural Int. 2019;19(3):300–310.
- Cook JL. Ten treatments to avoid in patients with lower limb tendon pain. Br J Sport Med. 2018;52(14):882.
- Rio E, Kidgell D, Moseley GL, Gaida J, Docking S, Purdam C, Cook J. Tendon neuroplastic training:changing the way we think about tendon rehabilitation:a narrative review. Br J Sport Med. 2016;50(4):209–15
- Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, Doessing S, Hansen P, Laursen AH, Kaldau NC, Kjaer M, Magnusson SP. Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scand J Med Sci Sport. 2009;19(6):790–802
- Arampatzis A, Mersmann F, Bohm S. Individualized Muscle-Tendon Assessment and Training. Front Physiol. 2020;11:723. doi: 10.3389/fphys.2020.00723.
- Siddique U, Rahman S, Frazer AK, Pearce AJ, Howatson G, Kidgell DJ. Determining the Sites of Neural Adaptations to Resistance Training:A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Med. 2020;50(6):1107–1128
- Epidemiology of jumper’s knee. Sports Med 1986: 3 (4): 289– 295.
- American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults. Med Sci Sport Exerc. 2009;41(3):687–708
- Williamson A, Hoggart B. Pain:a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs. 2005;14(7):798–804.
- Helland C, Bojsen-Møller J, Raastad T, Seynnes OR, Moltubakk MM, Jakobsen V, Visnes H, Bahr R. Mechanical properties of the patellar tendon in elite volleyball players with and without patellar tendinopathy. Br J Sport Med. 2013;47(13):862–868.
- Fibril Morphology and Tendon Mechanical Properties in Patellar Tendinopathy: Effects of Heavy Slow Resistance Training
- Current concepts in the treatment of patellar tendinopathy – Mark F.Reinking
